在前面，我们介绍了类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA)?治疗的大体原则。今天我们来说说治疗的细节。

一，单药治疗是好的选择

根据国际共识，RA 治疗时，可首选单用一个改变病情的抗风湿药 (disease-modifying antirheumatic drug, DMARD) 做治疗。其中 DMARD 里首选甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX)。

当然，MTX 应联合非甾体类抗炎药 (nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID) 或/和糖皮质激素控制症状。

即可任选如下之一：

?● MTX+泼尼松

?● MTX+塞来昔布

?● MTX+泼尼松+塞来昔布

（塞来昔布只是 NSAID 的举例说明，也可以选择其他 NSAID）

那么，为什么不是 ≥2 个 DMARD 药物联合呢？有如下理由：

1、MTX 单药治疗反应不佳者，可以在开启治疗的 6 个月内识别出来，然后联合其他 DMARD；

2、有研究显示，即最初联合 ≥2 个 DMARD 治疗组，与 MTX 单药治疗反应不佳然后再升级组，两组对比显示 102 周内的临床结局相似。

3、联合 ≥2 个 DMARD 治疗组的副反应值得担忧。

但是，也有研究显示，联合治疗组的影像学结局似乎更优。但这种更优的临床意义不明，因为差距很小。

笔者必须提醒大家的是，单用 MTX 是有风险的。因为你要确保该病人得到充分的随访，从而在治疗反应不佳时能及时联合其他 DMARD 药物。

如果单药（这里专指 DMARD 药物）选择时未能选择 MTX，那么医生需要更谨慎看待单药治疗。

整体上，笔者支持单药治疗，但会强调充分随访，确保反应不佳的病人能及时调整为联合 DMARDs 治疗。

笔者不反对联合 DMARDs 作为初始治疗，这对不能及时调整方案的病人是有益的。

二，MTX 治疗的细节要求

MTX 在 1950 年代被用来治疗 RA。迟到 1980 年代中后期开展的系列高质量对照研究证实其价值，从而在 1990 年代被学界普遍接受。到今天，MTX 的独特优势奠定了它的 RA 治疗基石作用：

● 起效相对迅速；在传统合成 DMARD 药物里，MTX 的起效最快。

● 在长期使用里，MTX 的耐受性最好。

● MTX 可改善 RA 患者的生存情况，即可降低心血管死亡率和全因死亡率。

但 MTX 使用有许多细节要求。比如，把 MTX 的目标剂量定在每周 15 mg-25 mg。

MTX 剂量不足是 RA 病人治疗反应不佳的常见原因。尽管初始剂量通常会是 7.5 mg-10 mg，但应缓慢加量到目标剂量。

在剂量 ≥ 每周 15 mg 时，病人会因为甲氨蝶呤出现恶心、呕吐等副反应。此时有两个选择：

● 皮下注射甲氨蝶呤；

● 在 24 小时内，分两次口服。

必须在 24 小时内服下 MTX 每周给药的全部剂量，因为间隔超过 24 小时可能产生严重肝毒性。这是在没有甲氨蝶呤注射制剂时的选择。而 MTX 大剂量时，皮下注射可能是最优的选择。

同时，笔者建议每天服用 ≥1 mg 叶酸来对抗副反应（服甲氨蝶呤当天不吃叶酸），而不是每周一次口服 5 mg 叶酸。

因为每天服用叶酸似乎能更好减少相关副反应。这是笔者的经验，尚无可靠证据支持这一做法。但考虑这么做没有坏处。故笔者建议大家采取该策略。

除叶酸外，也应注意尽量避免喝酒，避免联合其他有肝毒性的药物。

比如，国内习惯 MTX+来氟米特治疗。这个方案的疗效的确很好，但来氟米特的肝毒性不可忽视。所以，笔者会尽量避免这两个药物的联合。

如果患者的确因经济因素等而不得不选择这两个药物联合，笔者会选择联合偏低剂量的来氟米特（即每天 10 mg），并强调高频检测肝功能。

……

参考资料：

1.《Firestein Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

2.《Rheumatology》（第 7 版）

3. Uptodate 临床顾问